Zuletzt geändert: 2013-07-28 14:57:12

Cholezystitis und Cholezystolithiasis

Klinische Einteilung, Pathogenese

Die Cholezystitis entsteht überwiegend (>90%) durch Steinverschluss des ductus cysticus oder durch stattgehabten Steinabgang. Selten entsteht eine Cholezystitis nach schweren Traumen oder grosen operativen Eingriffen (Stresgallenblase).

Die Cholezystolithiasis entsteht durch Übersättigung der Galle mit lithogenen Substanzen und konsekutiver Steinbildung. Eine Stase der Galle in einer nicht-kontraktilen Gallenblase oder in den Gallenwegen bei motorischer Störung des Sphinkter Oddi führt zur Beschleunigung dieses Vorgangs.

TypPathophysiologieKonsistenzVorkommen
Pigmentstein 
(10%) 
Übersättigung der
Galle mit nicht-
konjugiertem Bilirubin
oder schlecht
wasserlöslichen
Bilirubinkonjugaten.
sehr hart, klein, zackigHämolytische Anämie,
Hämolyse, parasitären
Erkrankungen, Leberzirrhose
Cholesterinmischstein 
(80 %)
Übersättigung der
Galle mit Cholesterin
weichHypercholesterinämie,
Gallenblasenentleerungsstörung
Cholesterinstein 
(10%)
Übersättigung der
Galle mit Cholesterin
hart, rund,Hypercholesterinämie,
Gallenblasenentleerungsstörung

Der Zusammenhang zwischen Gallenblasenkarzinom und Gallensteinleiden wird diskutiert. 60-90 % der Patienten mit Gallenblasenkarzinom sind Steinträger. Das Vorliegen eines im Ductus cysticus impaktierten Gallensteins mit Kompression und lateraler Einengung des Ductus choledochus wird als Mirizzi-Syndrom bezeichnet. Differentialdiagnostisch müssen bei chronischen Oberbauchbeschwerden auch Gallengangsdivertikel oder ein sog. Caroli-Syndrom (Vorliegen multipler, vorwiegend intrahepatischer Gallengangszysten) ausgeschlossen werden. Bitte unterscheiden Sie den schmerzhaften Gallenblasenhydrops infolge Zystikusverschlus (Stein) vom schmerzlosen Gallenblasenhydrops in Verbindung mit Ikterus (Courvisier-Zeichen) bei z.B.  Pankreaskopfkarzinom. 95 % der Gallensäuren werden normalerweise im terminalen Ileum rückresorbiert (enterohepatischer Kreislauf)  


Epidemiologie

Die Cholezystolithiasis ist die häufigste Erkrankung des hepatobiliären Systems.

NoxenArtmöglicher Mechanismus
MedikamenteÖstrogene 
 Kontrazeptiva 
 Clofibrat 
EndogeneGewichtsreduktion 
 Fettsucht 
 Z.n. MagenresektionGallenblasenentleerung verlangsamt
 Z.n. VagotomieGallenblasenentleerung verlangsamt
 SchwangerschaftUnvollständige Gallenblasenentleerung
 IleumresektionStörung der Gallensäuren-
rückresorption, Gallen-Cholesterin erhöht

Spontanverlauf:

Häufig unauffällige, symptomarme Spontanverläufe. Spontanlyse extrem selten.

Mögliche Komplikationen: Cholezystitis: Gallenblasenperforation, Sepsis (selten) Cholezystolithiasis: Choledocholithiasis, Steinimpaktion, Verschlusikterus

Prästationäre Masnahmen (Hausarzt):

Allgemeine Op-Vorbereitung. Sonographie.

Symptome:

Kolikartige Schmerzen im rechten Oberbauch, z.B. nach Nahrungsaufnahme. Die sogenannte Charcotsche Trias (Ikterus, rechtsseitige Oberbauchschmerzen, Fieber mit Schüttelfrost) weist auf das Vorliegen einer Cholangitis hin. Ein Courvoisier-Zeichen (schmerzloser Verschlusikterus mit tastbarem Gallenblasenhydrops) legt den Verdacht auf eine Gallengangsneoplasie nahe. Bei Amylasämie mus eine biliäre Pankreatitis ausgeschlossen werden.

Obligate Diagnostik

Kernspintomographie der Leber/Pankreas

               Abbildung: Choledocholithiasis (singuläres Konkrement; gezeigt ist die ERCP) Quelle: MRI

               Abbildung: Choledocholithiasis, (Stein-Extraktion mit Dormia-Korb) Quelle: MRI

               Abbildung: Präpapillär gelegenes Choledochus-Konkrement (Kernspintomographie) Quelle: MRI


Therapie [Chirurgie]

Indikaton:

Die laparoskopische Cholezystektomie ist heute die Standardbehandlung der Cholezystolithiasis. In der Regel wird bei der laparoskopischen Cholezystektomie aufgrund des "therapeutischen Splittings" keine Cholangiographie durchgeführt.

Die offene CHE ist heuzutage die Ausnahme. Wir beginnen, ausser bei kardialen oder pulmonalen Risikofaktoren, die die Anlage eines Pneumoperitoneums verbieten, immer laparoskopisch. Eine Konversion in eine offene, konventionelle Cholezystektomie is wahrscheinlicher bei :

Die laparoskopische Cholezystektomie kann in Single Port Technik (SILS) oder in NOTES Technik vorgenommen werden. Bei der SILS wird ein singulärer, postoperativ nahezu unsichtbarer Schnitt am Nabel durchgeführt und die gesamte OP über diesen Zugang vorgenommen. Bei NOTES wird die Gallenblase ohne Schnitt am Bauch durch eine natürliche Körperöffnung (transgastral, transrektal oder transvaginal) entfernt. Die Hype um NOTES ist bereits wieder am "abflauen". SILS weisst hohe Zuwachsraten auf.

Aufklärung

Darmverletzung, Choledochusverletzung, Blutung, Nachblutung, Konversion in offene Cholezystektomie (ca. 10 %), Rezidivsteine (selten), postop: ERCP bei Choledocholithiasis; Postcholezystektomiesyndrom; Transfusionswahrscheinlichkeit unter 5 %, Eigenblutspende in der Regel nicht sinnvoll

Vorbereitung

Abführen mit 1/2-1 Portion Senna z.B. [X-Prep] .

Standardverfahren: Die laparoskopische Cholezystektomie (LCHE). Sie kann auch unter kurzstationären Bedingungen durchgeführt werden.

Details aus Operationsverlauf und Behandlung:

Nachbehandlung bei T-Drainageneinlage: Belassen der Drainage für 5-6 Tage. Dann 24-stündiges Hochhängen der Drainage, Kontrolle der Cholestaseparameter. Falls unauffällig: Extraktion der Drainage.

Ergänzung: In großen epidemiologischen Untersuchungen wurde bei Patienten mit Z.n. Cholezystektomie ein gegenüber der Normalbevölkerung leicht erhöhtes Risiko für die Erkrankung an Kolonkarzinomen festgestellt (jedoch: vgl. Angabe zum Gallenblasenkarzinom, siehe oben). Nach Entfernung der Gallenblase wird durch eine Beschleunigung des Gallenflusses ein Rückgang der Lithogenität der Galle erreicht (Steinprophylaxe).


Therapie [Internistisch]

Indikation: Die medikamentöse Behandlung des Gallensteinleidens und die Gallensteinzertrümmerung ist in Ihrer Bedeutung durch die Verfügbarkeit der LCHE stark zurückgegangen (Rezidivsteine, häufige Behandlungspflichtigkeit, Nebenwirkungen der Medikamente, Abgang von zertrümmerten Konkrementen). Im Gegensatz dazu hat das therapeutische Splitting einen großen Aufschwung erlebt. Die interdisziplinäre Behandlung ist bei Verfügbarkeit der ERCP klar definiert:

Behandlung der akuten Cholezystitis:Der Patient wird stationär aufgenommen. Ansetzen eines Breitbandantibiotikums. Nüchtern lassen. Thromboseprophylaxe. Elektive Cholezystektomieplanung, optimal 48 h nach stationärer Aufnahme.

Die Schmerzbehandlung mit Morphin ist bei akuter Cholezystitis kontraindiziert, da durch Morphin ein Papillenspasmus hervorgerufen werden kann. 


Rezidivprophylaxe und Weiterbehandlung: Postoperative diätetische Maßnahmen sind nicht erforderlich.

Das Postcholezystektomiesyndrom bezeichnet das Persistieren von Aufnahmesymptomen des Patienten auch nach erfolgter Cholezystektomie. In diesen Fällen muß eine Schmerzursache im oberen Gastrointestinaltrakt durch weiterführende Diagnostik (peptische Ulkus, Pankreatitis) und das Vorliegen von Choledochuskonkrementen ausgeschlossen werden.

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