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Nichtkleinzelliges Bronchialkarzinom

Klinische Einteilung

Das Bronchialkarzinom ist ein häufiger und besonders bei Frauen in der Inzidenz zunehmender bösartiger Tumor der Lunge. Das Karzinom wird in den allermeisten Fällen durch Inhalation von Zigarettenrauch verursacht.

Histologisch lassen sich folgende Karzinomtypen abgrenzen: Plattenepithelkarzinom, Adenokarzinom, großzelliges Karzinom, adenosquamöses Karzinom, sarkomatoides Karzinom, kleinzelliges Karzinom, Karzinoid und Speicheldrüsentumor.

In der Lunge kommen auch neuroendokrinen Tumore (NET) vor. Das Spektrum reicht von eher gutartigen Karzinoiden bis zu aggressiven kleinzelligen Lungenkarzinomen (SCLC). Letztere werden in einem gesonderten Kapitel ( -> Kleinzelliges Bronchialkarzinom ) behandelt. 

Pathogenese, Ätiologie

• Exogene Noxen: Tabakrauchen, auch Passivrauchen. Radon. Asbest. Dieselabgase. Quarzstaub. Feinstaub. polonium-210 und lead-210 im Zigarettenrauch  (radioaktive Belastung der Lunge),  berufliche Exposition (nach deutscher Berufskrankheiten-Verordnung: Arsen, Beryllium, Cadmium, Chrom, Kokereirohgase, Nickel, polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAK), Siliziumdioxid)
• Endogene Noxen: Genetische Veranlagung. Patienten mit einem Angehörigen 1. Grades mit Lungenkrebs haben ein erhöhtes Lungenkrebsrisiko.  

Zigarettenkonsum

Ausszug aus Wikipedia:

Laut Veröffentlichung der International Agency for Research on Cancer (IARC) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) konnten bis zum Jahr 2000 im Tabakrauch insgesamt 69 als krebserregend eingestufte chemische Verbindungen identifiziert werden.

Als Krebserreger (Karzinogene) wirken in erster Linie die polycyclischen Aromaten (PAH) wie Anthracen, Benzo(a)fluoren, Benzo(a)pyren, Phenanthren, Pyren usw. sowie die tabakspezifischen Nitrosamine (TSNA, N-Nitroso-Verbindungen) wie das N-Nitroso-dimethylamin, -methylethylamin, -nornicotin, -diethanolamin und 1-Nitrosopyrrolidin und -piperidin. Deren krebserzeugendes Potential wird von Kokarzinogenen, Schwermetallen, aromatischen Aminen (wie Anilin) und Radioisotopen (²¹⁰Polonium: 0,411 Pikocurie pro Gramm Tabak im Tabakrauch) unterstützt. Das Benzo(a)pyren schädigt das für die Krebsabwehr zuständige Gen p53. Zudem werden pro Zigarettenzug ca. 10¹⁴ freie Sauerstoffradikale erzeugt, die – ebenso wie Nitrosierungsvorgänge im Körperinneren („endogen“) – vermutlich zur Krebsentstehung beitragen können. Da der Nebenstromrauch ungefiltert in die Umgebungsluft am Arbeitsplatz gelangt, wurde 1985 ein Kapitel „Passivrauchen“ in Abschnitt IIIB der MAK-Liste aufgenommen. 

Das Schädlichkeit des Rauchens von E-Zigaretten wird zwar noch kontrovers diskutiert, aber es zeichnet sich ab, dass deutlich weniger, wenn überhaupt erhöhte Risiken bestehen. Link  

Präkanzerosen: Leukoplakie. Intrapulmonales Narbengewebe (Z.n. TBC).

Epidemiologie

• Inzidenz: BRD: zweithäufigstes Karzinom beim Mann, dritthäufigstes Karzinom der Frau Das "lifelong risk", am Bronchialkarzinom zu erkranken, beträgt etwa 1:14  (7.19%) beim Mann und 1:17 (6.04%) bei der Frau (www.cancer.org)
• Altersgipfel 68-70 Jahre
• Geschlecht Männer > Frauen
• Geographie Gehäuftes Auftreten in entwickelten Ländern wie z.B. Nordamerika und Europa, seltener in Entwicklungsländern.
• Spontanverlauf ungünstig;

Metastasierung

TNM Stadien des nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms 

 Symptome:

• Gewichtsabnahme
• Thoraxschmerz
• Bluthusten
• chron. Husten
• Heiserkeit (Recurrensparese)
• obere Einflussstauung (Pancoast Tumor)
• Armschwäche (Plexusläsion)
• paraneoplastische Erscheinungen ()

Prästationäre Maßnahmen (Hausarzt):

Fakultative Diagnostik

Bei Einschränkung der Lungenfunktion in der Spirometrie nach Absprache mit Pneumonologen:

• Bodyplethysmographie
• Spiroergometrie
• Lungenperfusionsszintigramm

Hinweise

• Tumormarker sind zum screening und Primärdiagnostik ungeeignet. Zur Differenzierung des histologischen Subtyps kann eine Bestimmung jedoch sinnvoll sein.
• Zytokeratinmarker Cytokeratinfragment CYFRA 21-1 (Erhöhung v.a. bei Plattenepithelkarzinom)
• neuronenspezifische Enolase NSE (Erhöhung v.a. bei kleinzelligem Bronchialkarzinom) 
• Carcinoembryonale Antigen CEA (Erhöhung wenig zellspezifisch)

Therapievorgehen [Chirurgie]

Aufklärung

Wundheilungsstörung, Bronchusstumpfinsuffizienz, Nachblutung, Reoperation, ggf. Operationserweiterung mit Entfernung des gesamten Lungenflügels, Verletzung / Lähmung des Stimmbandnerven, permanente Heiserkeit, Verletzung / Lähmung des Zwerchfellnerven, Verletzug des d. thoracicus, Chylusfistel, Reoperation, Intensivstation, Nachbeatmung, Luftröhrenschnitt, Fremdblut, Hepatitis, AIDS, Rezidiv. 

Vorbereitung

Legen eines zentralen Venenkatheters. Abführen nicht notwendig. 

Operationsverfahren 

Der Standardeingriff zur Behandlung des NSCLC Bronchialkarzinomes ist die Lobektomie (Entfernung des betroffenen Lungenlappens) mit systematischer Lymphadenektomie. 

Lobektomien werden zunehmend videoassistiert (VATS-Technik) angeboten. Die VATS-Lobektomie hat den Vorteil des geringeren Zugangstraumas, in der Regel verminderten postoperativen Schmerzen und einer geringeren Morbidität. Patienten nach VATS-Resektionen können häufig früher ihre adjuvanten Therapieprogramme beginnen.

Roboterassistierte Resektionen beim Bronchialkarzinom werden derzeit evaluiert und sind noch nicht Standard.  

Eine Pneumonektomie ist zunehmend selten erforderlich (zentrales BC) und sollte wegen der bekanntermassen höheren postoperativen Komplikationsrate auch möglichst vermieden werden.   

Standardlymphadenektomie:

Entfernung der peribronchialen und interlobären Lymphknoten; Entfernung der Hilus- und subcarinalen Lymphknoten; links: Entfernung der Lymphknoten aus dem aortopulmonalen Fenster; rechts: Entfernung der Lymphknoten aus der Region V. acygos und paratracheal.

Resektionserweiterungen

Gelegentlich ist es notwendig, das Resektionsausmass der Lungenresektion zu erhöhen: 

• Brustwandteilresektion
• Perikardresektion, intraperikardiale Gefässabsetzung
• Bifurkationsresektion
• erweiterte paratracheale Lymphadenektomie (Mobilisation des Aortenbogens von rechts)
• Mitresektion von Anteilen des Vorhofes
• Mitresektionn von Zwerchfell
• Mitresektion des Ösophagus

Bronchoplastische Verfahren

Durch Anwendung von bronchoplastischen Resektionsverfahren können Bronchialkarzinome parenchymsparend / - erhaltend reseziert werden. Hier wird z.B. ein über das Ostium des re. Oberlappens in den Hauptbronchus infiltriertes BC mit Bronchusmanschette reseziert und anschliessend der Intermediärbronchus mit dem re. Hauptbronchus anastomosiert. Mittel- und Unterlappen können so erhalten werden.  Wird zusätzlich zu einer Bronchusmanschette auch eine Manschette der Pulmonalarterie reseziert spricht man vom sog. "Double-Sleeve".

Drainagenmanagement

In der Regel werden nach Lobektomie zwei Thoraxdrainagen eingelegt (basale Sekretdrainage, apikale Entlüftungsdrainage). Beide Drainagen werden über Y-Stück an einer tragbaren Thoraxpumpe mit Flowmessung angeschlossen. An die Drainagen wird ein Unterdruck von - 20 cm H2O (Ausnahme Pneumonektomie siehe unten) angelegt. Der Flow misst die Menge des aus der Pleurahöhle abgesaugten Inhalte (mengenmässig vor allem Luft) in ml/min.

Nach einer technisch gut durchgeführten Lungenresektion mit Restlungenparenchym ist ein initialer Flow von einigen 100 ml/min zu erwarten. Auch Werte von 1000-2000 ml/min können noch akzeptiert werden. Generell sollte der Flow in den nächsten Stunden und Tagen kontinuierlich abnehmen. Tut er das nicht, kann der angelegte Unterdruck schrittweise bis zum Schwerkraftsog von - 8 cm H2O reduziert werden (Röntgenkontrollen). Rethorakotomien zum Parenchymfistelverschluss sind kaum je erforderlich.

Die Entfernung der Drainagen erfolgt in der Reihenfolge: (1) Sekretdrainage, (2) Entlüftungsdrainage. Prinzipiell kann die letzte Drainage entfernt werden, wenn ein Flow (Gasverlust über das Lungenparenchym in den Pleuraspalt) von 0 ml/min über 24 h nachgewiesen ist und die Sekretmenge < 200 ml / 24 h ist.

Pneumonektomie: Hier existieren variable Konzepte. Im KSGR legen wir eine Bülaudrainage ein, die jedoch nicht an Sog genommen wird, sondern abgeklemmt wird. 1 x pro Schicht wird die Klemme kurz zum Druckausgleich (Mediastinum -> mittelständig)  gelöst. Und dann wieder geklemmt. Entfernung nach 48 h. Nach Pneumonektomie KEIN STANDARDSOG an die Drainage !

Röntgenkontrollen

Ein starres Röntgenschema nach Lobektomie oder Pneumonektomie existiert nicht mehr.

Am 1. p.o. Tag Thorax p.a. im Stehen.

Lobektomie Standardablauf:

• OP Tag: Möglichst extubiert Rücknahme auf Normalstation oder 1 Tag ICU.
• 1. Tag: Rö. Thorax im Stehen. Kostaufbau. Mobilisation. ATG. 
• 3. - 5. Tag Tag.: Drainagen entfernen.
• Sekretdrainage zuerst, dann apikale Entlüftungsdrainage entfernen.

Grosszügige Indikation für bronchoskopische Sekretabsaugung stellen, falls Infiltrate in der Restlunge auftreten oder der Patient nicht ausreichend abhustet.

Therapieschemen [Innere/Endoskopie]

In der Palliativsituation oder bei Lokalrezidiven kann eine endobronchiale Lasertherapie oder Stenttherapie sinnvoll sein.

Therapieschemen [Onkologie und Chirurgie]

Die Behandlung des Bronchialkarzinoms erfolgt ausschliesslich im multidisziplinären Ansatz und möglichst innerhalb klinischer Studien. Alle Patienten sollten bei Diagnosestellung in der interdisziplinären Tumorkonferenz eines Lungenzentrums vorgestellt werden. 

 Je nach Therapiezentrum existieren variable Konzepte.

Anhaltspunkte für das Vorgehen:

Palliative Maßnahmen

Palliative Resektion bei endiskopisch nicht stillbarer Tumorblutung. Endoskopische Lasertherapie. Endobronchiale Stenttherapie.

Nachsorge

Bei Patienten nach alleiniger Strahlentherapie oder nach Strahlenchemotherapie soll die Überprüfung der Lungenfunktion bis zum Ende des Pneumonitis-Risikos fortgeführt werden.

Anhaltspunkte zur Prognose

Unbehandelt: infaust

Resezierte Patienten: Abhängig vom TNM Stadium.  Bitte aktuelle Studienergebnisse analysieren wg.  laufender Verbesserung der Resultate.  5 Jahresüberleben nach Resektion eines BC Stadium I: 50-75 %.

Prognostische Faktoren: R-Status nach chirurgischer Therapie, TNM-Kategorie, Komplikationsauftreten nach chirurgischer Therapie

S3 Leitlinie Lungenkarzinom (aktuell)

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