Zuletzt geändert: 2016-04-15 13:27:09

GI-Blutungen: Behandlungsrichtlinien

Das klinische Bild gastrointestinaler Blutungen ist durch den Blutverlust über eine Blutungsquelle im Gastrointestinaltrakt (GI-Trakt) gekennzeichnet. Die Blutung entleert sich  in das Ösophagus-, Magen- oder Darmlumen. Obere gastrointestinale Blutungen treten weitaus häufiger als untere gastrointestinale Blutungen auf. Chronische gastrointestinale Blutungen haben zumeist eine geringe Blutungsaktivität und können sich allein durch Blutbildveränderungen oder einen positiven Hämoccult-Test bemerkbar machen. Akute gastrointestinale Blutungen haben meist eine höhere Blutungsaktivität und führen oft zu Kreislaufdysregulation bis hin zum Volumenmangelschock.  Intraabdominelle Blutungen aus parenchymatösen Organen (Leber, Milz, Niere, Dünn- oder Dickdarmmesenterium) treten zumeist posttraumatisch (stumpfes Bauchtraume, Messerstichverletzung, Polytrauma) oder durch Ruptur von Hämangiomen oder Gefässaneurysmen auf. Hier entleert sich die Blutung nicht in den GI-Trakt sondern in die freie Bauchhöhle. 

Obere gastrointestinale Blutung (Ösophagus, Magen, Duodenum) Untere gastrointestinale Blutung (Dünndarm, Dickdarm, Rektum) 
Ösophagusvarizen, Magenulkus, Duodenalulkus, Blutung aus Pankreasgang oder Hauptgallengang Angiodysplasie des Dünndarms, Dünndarmtumore, Angiodysplasie des Kolons, Divertikelblutungen des Kolons, Tumorblutungen bei Kolonkarzinom oder Rektumkarzinom, Hämorrhoiden

Leitsymptome

Abschätzung der Blutungsintensität

BlutungsintensitätSymptome, Substitutionsbedarf
Chronische Blutung1-2 Blutkonserven / Monat, oder positiver Hämoccult-Test
Akute BlutungBlutdruckabfall, Hämoglobinabfall, Schockzeichen
Kritische Blutung> 4 Erythrozytenkonzentrate pro Tag
Massive Blutung> 6 Erythrozytenkonzentrate pro Tag

    Flussdiagramm: Diagnostik- und Therapie für der Ulkusblutung

   Flussdiagramm: Diagnostik und Therapie der oberen GI-Blutung

  Flussdiagramm: Diagnostik und Therapie der unteren GI-Blutung 


             Fakultative Diagnostik der GI-Blutung


Therapie der gastrointestinalen Blutung

Die Therapieoptionen sind in den obigen Flowsheets zusammengefasst. Die endoskopische Blutstillung (Unterspritzen mit Sklerosierungsagens, Fibrinkleber, Argon-Plasma-Koalgulation) ist die anzustrebende Primärbehandlung. Explorative Laparotomien ohne vorherige Blutungslokalisation sind nur in der absoluten Notfallindikation (massive GI-Blutung) im Ausnahmefall indiziert. Dann kann auch eine intraoperative Endoskopie erfolgen. Blutende Dünn- oder Dickdarmtumore sollten reseziert werden. Angiodysplasien des Dünn- oder Dickdarms, die trotz endoskopischer Blutstillung rezidivierend bluten, sollten mit Segmentresektionen des entspr. Darmabschnittes behandelt werden. Bezüglich der Therapie des blutenden Magen- oder Duodenalulkus siehe entsprechendes Kapitel.  


Therapie der intraabdominellen Blutung

Intraabdominelle Blutungen aus parenchymatösen Organen stellen meist eine Notfall-Operationsindikation dar. Milzrupturen sollten, besonders bei Kindern und Jugendlichen, möglichst milzerhaltend (Polresektionen, Argon-Plasmakoalgulation, Spray-Koalgulation) versorgt werden. Bei zentralen Milzrupturen mit Beteiligung des Milzhilus erfolgt eine Splenektomie. Leberparenchymblutungen (traumatisch, Ruptur eines Hämangioms) sollten vorzugsweise nach vorausgegangener Darstellung der Lebergefäßanatomie (Angiographie, ggf. Embolisation) erfolgen. Bei profusen Blutungen ist oft ein Pringle-Maneuver (Umschlingen des Lig. hepatoduodenale, temporäres Unterbrechen des arteriellen und Pfortaderblutflusses) erforderlich. Ist die Blutung chirurgisch nicht stillbar, kann ein "Packing" der Leber mit Bauchtüchern erfolgen, die  sekundär wieder entfernt werden müssen. Erfolgt eine Zuverlegung eines Patienten mit vorausgegangenem Packing, ist vor dem Depacking eine Angiographie zur Darstellung der Lebergefässanatomie und ggf. Embolisation anzustreben. Bei intraabdominellen Blutungen aus parenchymatösen Organen und Laparotomie ist ein Aufsaugen des intraabdominellen Blutes mit einem "Zell-Saver" und Retransfusion des gewonnenen Eigenblutes vorzunehmen, sofern keine Kontraindikation, insbesondere der V.a. eine  bakterielle Kontamination, besteht.   

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